Dna moczanowa — czego nie jeść i ile realnie zmienia dieta?

Dieta nie wyleczy dny moczanowej i u większości chorych nie zastąpi leku obniżającego kwas moczowy — obniża go o ułamek tego, co allopurynol. Listy „produktów zakazanych” z internetu, odstawianie brokułów i szpinaku, wiśniowe suplementy i witamina C to obietnice, które po zderzeniu z badaniami kruszeją. Najlepiej udokumentowane jest coś mniej efektownego: mniej alkoholu i słodzonych napojów, ostrożność z podrobami i owocami morza, więcej nabiału i sposób jedzenia zbliżony do diety DASH. Dietetyk kliniczny rozdziela to, co działa, od tego, co jest marketingiem, w oparciu o wytyczne Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR) z 2020 roku i Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) z 2016 roku.

Czym jest dna moczanowa i czego dieta w niej nie zrobi?

Dna to zapalenie stawów wywołane kryształami moczanu sodu, które odkładają się, gdy kwas moczowy długo utrzymuje się za wysoko. Dietą się jej nie leczy — leczenie polega na obniżeniu kwasu moczowego lekiem do wyznaczonej liczby.

Kwas moczowy jest końcowym produktem rozkładu puryn. Kiedy jego stężenie przekracza próg rozpuszczalności, w stawach i tkankach powstają kryształy moczanu sodu, a układ odpornościowy reaguje na nie gwałtownym zapaleniem. Stąd ból, który pacjenci opisują jako nie do zniesienia, najczęściej w stawie u podstawy palucha.

Cel leczenia jest liczbowy. ACR zaleca silnie, przy wysokiej pewności dowodów, osiągnięcie i utrzymanie stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. EULAR podaje ten sam próg — <6 mg/dl (360 µmol/l) — i zaostrza go do <5 mg/dl (300 µmol/l) w ciężkiej postaci choroby. Leczenie obniżające kwas moczowy ACR zaleca silnie między innymi przy co najmniej dwóch napadach w roku, przy obecności guzków dnawych i przy zmianach widocznych w RTG.

Tu kończy się miejsce na obietnice. Żadna dieta nie została przebadana jako sposób na dojście do tego celu i żadne wytyczne nie stawiają jej w miejscu leku. Rola jedzenia jest inna: zmniejsza ryzyko napadu i porządkuje choroby, które dnie prawie zawsze towarzyszą.

Ile kwasu moczowego da się obniżyć samą dietą?

Znacznie mniej, niż obiecują poradniki. W badaniach populacyjnych wzorzec diety tłumaczy najwyżej 0,3% zmienności kwasu moczowego, a wariacja genetyczna — blisko 24%.

Metaanaliza pięciu amerykańskich kohort objęła 16 760 osób pochodzenia europejskiego (8414 mężczyzn i 8346 kobiet) i sprawdziła 63 produkty spożywcze oraz trzy wzorce żywieniowe. Wynik jest wymowny: dieta DASH wyjaśniała 0,28% zmienności stężenia kwasu moczowego, wzorzec Healthy Eating 0,15%, dieta śródziemnomorska 0,06%. Dla porównania wspólna wariacja genetyczna odpowiadała za 23,9%, a 30 wariantów o istotności genomowej — za 7,9%.

Autorzy ACR ujmują to bez ogródek: modyfikacje diety dają prawdopodobnie tylko niewielkie zmiany stężenia kwasu moczowego, ale czynniki dietetyczne mogą być wyzwalaczami napadów. To rozróżnienie jest sednem całego artykułu. Dieta słabo przesuwa wynik badania, a wyraźnie wpływa na to, czy dziś w nocy będzie napad.

Skala robi się widoczna w liczbach. W badaniu z randomizacją dieta DASH obniżyła kwas moczowy o 0,35 mg/dl (95% CI od −0,65 do −0,05; p = 0,02). W tym samym czasie allopurynol w badaniu Stamp obniżył go o 1,9 mg/dl w osiem tygodni. Proporcja mówi wszystko o tym, dlaczego zamiana leku na dietę nie jest wyborem między dwiema równorzędnymi drogami.

Czego nie jeść przy dnie moczanowej?

Najmocniejsze dowody dotyczą podrobów, suszonych ryb, owoców morza, czerwonego mięsa, alkoholu i napojów słodzonych cukrem. W napadzie liczy się nie tyle „dieta w ogóle”, co ilość puryn zwierzęcych zjedzona w ciągu ostatnich dwóch dni.

Najlepszą odpowiedź daje badanie typu case-crossover na 633 chorych obserwowanych przez rok, w którym porównywano jedzenie w ciągu 2 dni przed napadem z okresami bez napadu. W najwyższym kwintylu spożycia puryn ryzyko napadu było 4,76 raza wyższe niż w najniższym (p < 0,001). Rozbicie na źródła jest tu ważniejsze niż sama suma: dla puryn zwierzęcych iloraz szans rósł do 2,41, dla roślinnych zatrzymał się na 1,39 (p = 0,04).

Konkretne liczby zawartości puryn pochodzą z analizy HPLC 270 produktów. Za bardzo wysoką zawartość przyjęto ponad 300 mg/100 g, za wysoką 200–300 mg/100 g, za umiarkowaną 100–200 mg/100 g:

• suszone anchois — 1108,6 mg/100 g, niboshi (suszone sardynki) 746,1, katsuobushi (suszony bonito) 493,3
• wątroba drobiowa 312,2, wieprzowa 284,8, wołowa 219,8
• sardynka świeża 210,4, bonito 211,4, sardynka podsuszana 305,7
• wołowina 74,2–143,5, wieprzowina 70,5–119,7, drób 68,8–153,9

Widać, gdzie leży problem: nie w mięsie jako takim, lecz w podrobach i produktach suszonych, w których puryny są skoncentrowane. W Japonii jako punkt odniesienia przyjmuje się spożycie poniżej 400 mg puryn dziennie.

W badaniach prospektywnych na 47 150 mężczyznach (730 nowych przypadków dny w ciągu 12 lat) najwyższy kwintyl spożycia mięsa wiązał się z ryzykiem wyższym o 41% (RR 1,41; 95% CI 1,07–1,86), a owoców morza o 51% (RR 1,51; 95% CI 1,17–1,95).

Czy brokuły, szpinak i strączki trzeba odstawić?

Nie. To najbardziej przeterminowana rada w polskich poradnikach o dnie moczanowej.

To samo badanie na 47 150 mężczyznach sprawdziło warzywa bogate w puryny osobno i nie wykazało związku ze zwiększonym ryzykiem dny — podobnie jak dla całkowitej podaży białka. Case-crossover potwierdził kierunek: puryny roślinne wypadły znacznie słabiej niż zwierzęce (1,39 wobec 2,41).

Metaanaliza 63 produktów poszła dalej i wskazała produkty wiązane z niższym stężeniem kwasu moczowego: jajka, orzeszki ziemne, płatki śniadaniowe, mleko odtłuszczone, ser, ciemne pieczywo, margarynę i owoce inne niż cytrusowe. Z wyższym wiązało się siedem: piwo, wódka, wino, ziemniaki, drób, napoje słodzone i mięso czerwone.

Odstawienie brokułów, szpinaku czy strączków zabiera więc błonnik, potas i białko roślinne, nie dając nic w zamian. Nie znaczy to, że wolno wszystko — znaczy, że lista zakazów była pisana na podstawie tabel zawartości puryn, a nie na podstawie tego, co realnie dzieje się u pacjentów.

Ile alkoholu można pić przy dnie moczanowej?

Im mniej, tym lepiej, a piwo jest najgorszym wyborem. Ryzyko rośnie z dawką — przy 50 g alkoholu dziennie jest ponad dwukrotnie wyższe.

W 12-letniej obserwacji 47 150 mężczyzn zależność okazała się liniowa:

• 10,0–14,9 g/dobę — RR 1,32 (95% CI 0,99–1,75)
• 15,0–29,9 g/dobę — RR 1,49 (95% CI 1,14–1,94)
• 30,0–49,9 g/dobę — RR 1,96 (95% CI 1,48–2,60)
• ≥50 g/dobę — RR 2,53 (95% CI 1,73–3,70)

Dla orientacji: 10 g czystego alkoholu to mniej więcej 250 ml piwa 5%, 100 ml wina 12% albo 30 ml wódki 40%.

Rodzaj trunku ma znaczenie. Na porcję dziennie piwo dawało RR 1,49 (95% CI 1,32–1,70), wódka i inne spirytualia RR 1,15 (95% CI 1,04–1,28), a wino RR 1,04 (95% CI 0,88–1,22) — bez istotności statystycznej. Piwo wypada najgorzej, bo dokłada nie tylko etanol, ale i puryny.

Zanim jednak wino trafi do rubryki „dozwolone”: to badanie obserwacyjne, a ACR zaleca ograniczenie alkoholu niezależnie od aktywności choroby i niezależnie od rodzaju (zalecenie warunkowe, niska pewność dowodów). Brak istotności przy winie to brak dowodu szkody, a nie dowód bezpieczeństwa.

Czy fruktoza i słodkie napoje szkodzą?

Napoje słodzone cukrem — tak, zależnie od dawki. Fruktoza podnosi kwas moczowy wtedy, gdy dokłada kalorii ponad zapotrzebowanie, a nie wtedy, gdy zastępuje inne węglowodany.

W kohorcie 46 393 mężczyzn (755 nowych przypadków dny) ryzyko rosło stopniowo: 5–6 porcji słodzonych napojów tygodniowo — RR 1,29 (95% CI 1,00–1,68), jedna porcja dziennie — RR 1,45 (95% CI 1,02–2,08), dwie lub więcej — RR 1,85 (95% CI 1,08–3,16; p = 0,002). Napoje light nie wiązały się z ryzykiem (p = 0,99), co dobrze pokazuje, że sprawcą jest cukier, nie „gazowany napój”. Metaanaliza kohort prospektywnych dała dla fruktozy RR 1,62 (95% CI 1,28–2,03), ale pewność dowodów oceniono jako niską — obie włączone kohorty to biali amerykańscy pracownicy ochrony zdrowia.

I tu miejsce na uczciwe zastrzeżenie, którego brakuje w większości tekstów o dnie. Metaanaliza kontrolowanych badań żywieniowych wykazała, że przy wymianie izokalorycznej — fruktoza w miejsce innych węglowodanów, bez dokładania kalorii — wpływ na kwas moczowy praktycznie nie istnieje (różnica średnich 0,56 µmol/l; 95% CI od −6,62 do 7,74). Wzrost pojawił się dopiero przy podaży hiperkalorycznej, i to w dawkach oderwanych od życia: 213–219 g fruktozy dziennie.

Praktyczny wniosek jest więc węższy, niż się zwykle pisze: problemem są słodzone napoje i nadmiar kalorii, a nie fruktoza jako cząsteczka. ACR warunkowo zaleca ograniczenie syropu glukozowo-fruktozowego — przy bardzo niskiej pewności dowodów.

Czy owoce trzeba ograniczać?

W normalnych ilościach nie. Owoc w całości zachowuje się inaczej niż sok i syrop glukozowo-fruktozowy.

Dowody są tu niespójne i trzeba to powiedzieć wprost. Cytowana wyżej kohorta wykazała związek owoców i soków bogatych we fruktozę z wyższym ryzykiem dny. Metaanaliza 63 produktów znalazła coś przeciwnego: owoce inne niż cytrusowe znalazły się wśród produktów wiązanych z niższym stężeniem kwasu moczowego.

Wytyczne rozstrzygają to milczeniem, które samo w sobie jest informacją: ani ACR, ani EULAR nie zalecają ograniczania owoców. Ograniczenie dotyczy syropu glukozowo-fruktozowego i słodzonych napojów. Zalecenie ze starych poradników, żeby w napadzie „zminimalizować ilość owoców”, nie ma dziś oparcia.

Czy nabiał trzeba ograniczać?

Nie — nabiał jest jednym z niewielu produktów wiązanych z niższym ryzykiem dny. Chudy nabiał działa w przeciwną stronę niż mięso, choć oba są źródłem białka.

W kohorcie 47 150 mężczyzn częstość dny malała wraz ze spożyciem nabiału: w najwyższym kwintylu RR wyniosło 0,56 (95% CI 0,42–0,74; p dla trendu < 0,001). Metaanaliza 63 produktów wskazała mleko odtłuszczone i ser wśród produktów wiązanych z niższym kwasem moczowym.

Próbowano to przekuć w interwencję. W badaniu z randomizacją i podwójnie ślepą próbą 120 chorych z nawracającymi napadami przez 3 miesiące przyjmowało: laktozę (kontrola), zwykłe mleko w proszku albo mleko w proszku wzbogacone o glikomakropeptyd i ekstrakt tłuszczu mlecznego G600. Liczba napadów spadła we wszystkich trzech grupach, a przewaga preparatu wzbogaconego nad kontrolą była istotna na granicy (p = 0,044). To badanie typu proof-of-concept, małe, dotyczące preparatu, a nie mleka ze sklepu — ACR nie wydał na tej podstawie zalecenia, bo pewność dowodów oceniono jako niską lub bardzo niską.

Czy kawa szkodzi przy dnie moczanowej?

Nie ma danych, żeby szkodziła; obserwacyjnie wiąże się z niższym ryzykiem. Efekt widać także przy kawie bezkofeinowej, więc nie chodzi o kofeinę.

W 12-letniej obserwacji 45 869 mężczyzn (757 przypadków dny) ryzyko malało wraz ze spożyciem: 4–5 filiżanek dziennie — RR 0,60 (95% CI 0,41–0,87), 6 i więcej — RR 0,41 (95% CI 0,19–0,88). Kawa bezkofeinowa w ilości 1–3 filiżanek dawała RR 0,67 (95% CI 0,54–0,82). Herbata i całkowita podaż kofeiny nie wiązały się z ryzykiem — to właśnie dlatego mówi się, że działa coś w kawie poza kofeiną.

Zastrzeżenie jest oczywiste, choć rzadko dopisywane: to obserwacja, nie eksperyment. Z tych liczb nie wynika zalecenie „pij sześć kaw dziennie na dnę”. Wynika co innego — jeśli pijesz kawę, nie ma powodu jej odstawiać z powodu dny.

Czy wiśnie, witamina C, kurkuma i omega-3 pomagają?

Wiśnie i tłuste ryby mają słabe, ale niezerowe dowody; suplementy — nie. ACR warunkowo odradza suplementację witaminy C przy dnie moczanowej.

Wiśnie. W badaniu case-crossover na 633 chorych spożycie wiśni w ciągu 2 dni wiązało się z ryzykiem napadu niższym o 35% (OR 0,65), ekstrakt — o 45% (OR 0,55), a wiśnie łącznie z allopurynolem — o 75% (OR 0,25). Efekt utrzymywał się w podgrupach. To jednak nadal projekt obserwacyjny, który pokazuje związek, nie przyczynę — i dlatego ACR nie sformułował zalecenia w sprawie wiśni, uznając pewność dowodów za niską lub bardzo niską.

Witamina C. Tu historia jest pouczająca. Metaanaliza 13 badań z randomizacją (556 uczestników, mediana dawki 500 mg/dobę, mediana czasu 30 dni) wykazała spadek kwasu moczowego o 0,35 mg/dl (95% CI od −0,66 do −0,03; p = 0,032). Problem: żadne z tych badań nie objęło chorych na dnę. Kiedy w końcu zbadano właściwą grupę — 40 pacjentów z dną, 500 mg witaminy C przez 8 tygodni — spadek wyniósł 0,014 mmol/l (0,23 mg/dl) wobec 0,118 mmol/l (1,9 mg/dl) po włączeniu lub zwiększeniu dawki allopurynolu (p < 0,001). Autorzy nazwali efekt klinicznie nieistotnym już w tytule pracy.

Omega-3. W badaniu na 724 chorych zjedzenie co najmniej dwóch porcji ryb bogatych w omega-3 wiązało się z ryzykiem napadu niższym o 26% (OR 0,74; 95% CI 0,54–0,99; p = 0,04) — i to po uwzględnieniu całkowitej podaży puryn. Suplementy omega-3 nie dały nic (OR 1,01; 95% CI 0,63–1,60; p = 0,98). Ryba, mimo że jest źródłem puryn, wypadła lepiej niż kapsułka.

Cynamon, kurkuma, imbir. Nie pojawiają się w wytycznych ACR ani EULAR jako sposób zmniejszania liczby napadów. Doprawianie nimi potraw nikomu nie zaszkodzi, ale nazywanie tego „naturalnym zmniejszaniem stanu zapalnego” w dnie jest obietnicą bez pokrycia w badaniach klinicznych.

Czy trzeba schudnąć i jak szybko?

Przy nadwadze — tak, ale stopniowo. Gwałtowna utrata masy ciała przejściowo podnosi kwas moczowy i wywołuje napady.

Przegląd systematyczny objął 10 badań (tylko jedno z randomizacją, dziewięć obserwacyjnych). Zmiana kwasu moczowego mieściła się w szerokim przedziale: od −168 do +30 µmol/l (od −2,8 do +0,5 mg/dl). Sześć z ośmiu badań wykazało korzystny wpływ na napady. Jakość dowodów w skali GRADE: niska dla kwasu moczowego, umiarkowana dla osiągnięcia celu <360 µmol/l, niska dla napadów.

Najbardziej praktyczna informacja z tego przeglądu dotyczy tempa. Po operacjach bariatrycznych obserwowano przejściowy wzrost stężenia kwasu moczowego i więcej napadów w krótkim okresie — korzyść pojawiała się dopiero w średnim i długim terminie. To argument przeciw głodówkom i skrajnie niskokalorycznym dietom u osoby z dną, nawet jeśli masa ciała ma spaść.

ACR zaleca redukcję masy ciała warunkowo, bez wskazywania konkretnego programu, przy bardzo niskiej pewności dowodów. Autorzy przeglądu piszą wprost o pilnej potrzebie porządnych badań z randomizacją.

Jak w takim razie jeść na co dzień?

Najlepsze dane ma sposób jedzenia zbliżony do diety DASH, a nie liczenie miligramów puryn. Wzorzec całej diety ma więcej dowodów niż jakikolwiek pojedynczy zakazany produkt.

W obserwacji 44 444 mężczyzn przez 26 lat (1731 przypadków dny) najwyższy kwintyl zgodności z dietą DASH wiązał się z ryzykiem niższym o 32% (HR 0,68; 95% CI 0,57–0,80; p dla trendu < 0,001). Odwrotnie wypadł wzorzec zachodni — HR 1,42 (95% CI 1,16–1,74; p = 0,005).

W badaniu z randomizacją dieta DASH obniżyła kwas moczowy średnio o 0,35 mg/dl, ale w podgrupie osób z wyjściowym stężeniem ≥7 mg/dl spadek sięgnął 1,29 mg/dl — czyli zbliżył się do rzędu wielkości leku. Zanim jednak zrobi się z tego nagłówek: ta podgrupa liczyła 8 osób. To sygnał wart uwagi, nie dowód.

W praktyce DASH oznacza dużo warzyw i owoców, chudy nabiał, pełne ziarno, orzechy i strączki, mało czerwonego mięsa, mało cukru i mniej soli. Największa korzyść nie leży zresztą w samym kwasie moczowym. Dnie prawie zawsze towarzyszą nadciśnienie, otyłość, insulinooporność i choroba nerek — i to na nie ten wzorzec ma najlepsze dowody.

Kiedy iść do lekarza?

Zawsze przy pierwszym napadzie i przy każdej zmianie przebiegu choroby. Dietetyk nie prowadzi leczenia dny i nie ustala dawki leku.

• pierwszy w życiu napad ostrego bólu, obrzęku i zaczerwienienia stawu — rozpoznanie wymaga potwierdzenia, bo tak samo może wyglądać infekcja stawu
• gorączka towarzysząca zapalonemu stawowi — to sytuacja pilna
• co najmniej dwa napady w roku, guzki dnawe, zmiany w RTG — wskazania do leczenia obniżającego kwas moczowy
• kwas moczowy utrzymujący się powyżej 6 mg/dl mimo leczenia
• choroba nerek, kamica nerkowa, nadciśnienie, cukrzyca — wpływają na dobór leku i dawki
• napady mimo przyjmowania leków — nie odstawiaj ich samodzielnie, zgłoś to lekarzowi
• planowana redukcja masy ciała przy przyjmowaniu diuretyków — dawki mogą wymagać rewizji

Najczęstsze pytania o dietę przy dnie moczanowej

Czy dietą można odstawić allopurynol?

Nie. Nie ma badań pokazujących, że jakakolwiek dieta pozwala odstawić lek obniżający kwas moczowy.

Skala różnicy jest dobrze udokumentowana: dieta DASH obniżyła kwas moczowy o 0,35 mg/dl, allopurynol w badaniu Stamp o 1,9 mg/dl w osiem tygodni. Decyzję o dawce i ewentualnym odstawieniu podejmuje wyłącznie lekarz.

Czy trzeba liczyć miligramy puryn?

Nie ma takiej potrzeby u większości pacjentów. Sensowniejsze jest ograniczenie kilku konkretnych produktów niż arytmetyka przy każdym posiłku.

Japońskim punktem odniesienia jest poniżej 400 mg puryn dziennie, ale to zalecenie populacyjne, nie recepta. W wytycznych ACR ograniczenie puryn ma status zalecenia warunkowego przy niskiej pewności dowodów — między innymi dlatego, że w małym badaniu z randomizacją (29 osób) edukacja o diecie niskopurynowej poprawiła wiedzę pacjentów, ale nie obniżyła kwasu moczowego.

Czy zmiana diety przerwie trwający napad?

Nie. Napad leczy się farmakologicznie, a nie talerzem.

Dieta wpływa na to, czy napad wystąpi — badanie case-crossover pokazało, że liczy się podaż puryn z ostatnich 2 dni. Kiedy jednak zapalenie już trwa, postępowanie ustala lekarz. Restrykcje jedzeniowe wprowadzone w trakcie napadu nie skrócą go.

Czy dna moczanowa to kara za objadanie się?

Nie. Za blisko 24% zmienności kwasu moczowego odpowiada genetyka, a za wzorzec diety najwyżej 0,3%.

To jedna z najważniejszych liczb w tym artykule — zdejmuje z pacjentów sporo niesłusznego wstydu. Dieta ma sens i ma znaczenie dla napadów — ale nie jest przyczyną choroby i jej zmiana nie jest sposobem na jej wyleczenie.

Piśmiennictwo

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T i wsp. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744–760. PMID: 32391934. PMC
2. Richette P, Doherty M, Pascual E i wsp. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42. PMID: 27457514. PubMed
3. Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts. BMJ. 2018;363:k3951. PMID: 30305269. PMC
4. Zhang Y, Chen C, Choi H i wsp. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis. 2012;71(9):1448–1453. PMID: 22648933. PubMed
5. Kaneko K, Aoyagi Y, Fukuuchi T, Inazawa K, Yamaoka N. Total purine and purine base content of common foodstuffs for facilitating nutritional therapy for gout and hyperuricemia. Biol Pharm Bull. 2014;37(5):709–721. PMID: 24553148. PubMed
6. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093–1103. PMID: 15014182. PubMed
7. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277–1281. PMID: 15094272. PubMed
8. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7639):309–312. PMID: 18244959. PubMed
9. Wang DD, Sievenpiper JL, de Souza RJ i wsp. The effects of fructose intake on serum uric acid vary among controlled dietary trials. J Nutr. 2012;142(5):916–923. PMID: 22457397. PubMed
10. Jamnik J, Rehman S, Blanco Mejia S i wsp. Fructose intake and risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2016;6(10):e013191. PMID: 27697882. PMC
11. Dalbeth N, Ames R, Gamble GD i wsp. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: a proof-of-concept randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012;71(6):929–934. PMID: 22275296. PubMed
12. Choi HK, Willett W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum. 2007;56(6):2049–2055. PMID: 17530645. PubMed
13. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi HK. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012;64(12):4004–4011. PMID: 23023818. PubMed
14. Juraschek SP, Miller ER 3rd, Gelber AC. Effect of oral vitamin C supplementation on serum uric acid: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(9):1295–1306. PMID: 21671418. PMC
15. Stamp LK, O’Donnell JL, Frampton C, Drake JM, Zhang M, Chapman PT. Clinically insignificant effect of supplemental vitamin C on serum urate in patients with gout: a pilot randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2013;65(6):1636–1642. PMID: 23681955. PubMed
16. Zhang M, Zhang Y, Terkeltaub R, Chen C, Neogi T. Effect of dietary and supplemental omega-3 polyunsaturated fatty acids on risk of recurrent gout flares. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1580–1586. PMID: 30908893. PubMed
17. Nielsen SM, Bartels EM, Henriksen M i wsp. Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1870–1882. PMID: 28866649. PMC
18. Rai SK, Fung TT, Lu N, Keller SF, Curhan GC, Choi HK. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, Western diet, and risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2017;357:j1794. PMID: 28487277. PMC
19. Juraschek SP, Gelber AC, Choi HK, Appel LJ, Miller ER. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and sodium intake on serum uric acid. Arthritis Rheumatol. 2016;68(12):3002–3009. PMID: 27523583. PMC